Tratamento ortodôntico com o sistema autoligável: quando a extração é necessária.
INTRODUÇÃO
Desde a introdução do sistema de tratamento ortodôntico
com braquetes autoligáveis, o número de casos tratados
sem extração, principalmente de pré-molares, tem
se reduzido sensivelmente. Essa redução no número de
extrações não representa apenas um relexo do aparelho
autoligável. As principais causas para o
declínio no número de pacientes tratados com extração
são: estudos de longo prazo comprovando que a recidiva
de apinhamentos dentários ocorre mesmo nos casos
tratados com extrações; perda da importância dos
conceitos de extração preconizados pela era Edgewise;
preocupações com o reflexo das extrações na articulação
temporomandibular em longo prazo; e as mudanças
nas técnicas ortodônticas, tornando o manuseio do tratamento
sem extrações mais fácil e mostrando a redução
no tempo de tratamento, nesses casos. A possibilidade
de se produzir a expansão dentoalveolar em casos favoráveis
e a obtenção de espaço por meio de movimento
vestibular dos dentes têm proporcionado a correção de
diversas más oclusões, com apinhamentos significativos,
sem a necessidade de se extrair dentes.
Essa premissa tem levantado polêmica, dentro de nossa
especialidade, sobre qual é o limite dessa conduta, ou
seja, alguns profissionais mais entusiastas acreditam, agora,
poder tratar todos os casos sem extração; e outros,
mais pessimistas, acreditam que não há como produzir
uma boa oclusão ou se obter estabilidade dos casos tratados,
quando há apinhamento, sem extração.
Entre as indicações clássicas de extração dentária, temos:
discrepâncias cefalométricas e de modelo acima
de 6mm; pacientes com crescimento vertical excessivo;
a possibilidade de mesialização de molares e rotação horária
da mandíbula; e más oclusões com mordida aberta
anterior, pelo efeito colateral de fechamento da mordida
decorrente da movimentação dentária para fechamento
dos espaços das extrações, já que a correção dos dentes
sem extração pressupõe movimento vestibular, incorrendo
em piora da protrusão preexistente. Outro fator frequentemente
citado como indicativo de tratamento com
extrações é a quantidade de trespasse horizontal, relacionada
à protrusão dos incisivos superiores.
Com o tratamento ortodôntico com braquetes autoligáveis,
esses conceitos estabelecidos têm perdido força,
e temos visto cada vez mais casos — de pacientes com
algumas dessas características que, conceitualmente,
indicam extrações para correção da má oclusão — sendo
tratados sem extração. Essa condição gera um questionamento
e dúvidas sobre qual caso selecionar para
ser tratado com extração e qual caso pode ser tratado
sem extração e com plenas condições de obtenção de
uma oclusão estética e funcional.
Já está comprovado que discrepâncias de modelo acima
de 4mm podem, facilmente, ser tratadas sem extrações
quando o paciente tiver características que
permitam essa conduta. Essas características têm sido
listadas como:
» Características da face: peril reto ou retrognata,
altura facial anteroinferior normal ou diminuída.
» Características do sorriso: corredor bucal amplo,
com exposição adequada ou sorriso com exposição
gengival.
» Características da oclusão: sobremordida acentuada,
atresia dentoalveolar das arcadas dentárias.
Portanto, a quantidade de apinhamento dentário tem
sido, progressivamente, refutada como argumento para
justiicar a extração dentária.
Entretanto, assim como temos as características que favorecem
o tratamento sem extração, temos as que favorecem
a obtenção de espaço antes do alinhamento, seja por
meio de extração dentária ou de desgastes interproximais.
São elas:
» Características da face: peril convexo, falta
de selamento labial, altura facial anteroinferior
aumentada.
» Características do sorriso: corredor bucal já
preenchido, exposição inadequada dos incisivos
superiores.
» Característica da oclusão: mordida aberta e protrusão
dentária.
Estudos tradicionais já alertavam que pacientes com rotação horária da mandíbula seriam mais beneficiados com tratamento ortodôntico com extração, e que aqueles com rotação anti-horária seriam
mais beneficiados sem extração.
Maltagliati LA
Essas características não podem ser negligenciadas no planejamento ortodôntico, entretanto, com a possibilidade de se tratar
com o sistema autoligável, nos parece difícil deinir, categoricamente,
quais pacientes podem ser tratados sem
extração e quais devem ser tratados com extração, para
que um resultado adequado seja obtido.
O embasamento nessas características pode nos auxiliar
e dar algum direcionamento para decidir por um ou
outro planejamento, mas ainda nos retemos a um campo
subjetivo, com dados muito pouco precisos a respeito
de qual conduta traria o melhor resultado e quais são
seus limites.
Consideramos três características principais que mais
indicam tratamento com extração: crescimento vertical
da face, mordida aberta anterior e protrusão dentária.
Nos parece razoável considerar que quando mais de
uma dessas características estiver presente, o caso se
torna fortemente indicado para ser tratado com extração.
A dúvida surge quando elas se mesclam, como,
por exemplo, em paciente com crescimento vertical
da face mas com sobremordida; paciente braquifacial
mas com protrusão dentária importante; paciente face
longa com incisivos verticalizados; ou, ainda, paciente
com mordida aberta mas com crescimento equilibrado.